記 載 例 宣 誓 書（請 求 書） 私は、石川県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 記載例を参考にして、 [不在者投票事由] 次の 1 から 5 のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 下段の「１」又は「２」のいずれか当てはま るほうに○をつけてください。 ウ．地域行事の役員 に従事 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 1 オ．その他（ ） 1 以外の用事又は事故のため、 2 ア．本市以外 イ．本市内（ 3 4 ） ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに イ．刑事施設等に収容 ○を付して下さい。 住所移転のため、本市以外に居住 以上、真実であることを誓います。（併せて投票用紙等を請求します。） 平成２７年○月○○日 [請 求 者] ふ り が な 氏 名 現 住 か ほく 河 北 所 た 太 ろう 郎 生 年 月 日 明治 昭和 大正 平成 ５０年１月 ２日生 〒○○○―×××× 愛知県●●市■■区××丁目○○番地 【電話番号】（●●●）▲▲▲-□□□□ 選挙人名簿に記載 されている住所 かほく市 （現住所と異なる場合のみ記載すること。 ） 石川県かほく市 宇野気ニ８１番地 選挙管理委員会委員長 連絡のとれる電話番号を 必ず記載して下さい。 殿 [事務処理欄] （この欄には、記入しないで下さい。） 受 付 年 月 日 平成 27 年 月 受付番号 日 投票区 整 理 番 号 性 別 男 ・ 女 事 由 1・ 2・ 3・ 4・ 5 投票用紙 交付者印
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