介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（介護予防特定施設入居者生活介護） 事業所番号 事業所名 事業所の担当者 加算の異動年月日 年 月 日 各サービス共通地域区分 受付日 １ ５級地 ２ ６級地 ３ ７級地 ４ その他 ※届出を出すサービスについて、全ての加算の状況について該当する番号に○をつけてください。 提供サービス 施設等の区分 人員配置区分 そ の 他 該 当 す る 体 制 等 職員の欠員による減算の状況 35 介護予防特定施設入居者 生活介護 １ 有料老人ホーム ２ 軽費老人ホーム ３ 養護老人ホーム 個別機能訓練体制 １ 一般型 ２ 外部サービ 認知症専門ケア加算 ス利用型 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 2－1 割引 １ なし ２ 看護職員 ３ 介護職員 １ なし ２ あり １ なし ２ 加算Ⅰ ３ 加算Ⅱ １ なし ２ 加算Ⅰイ ３ 加算Ⅰロ ４ 加算Ⅱ ５ 加算Ⅲ １ なし ５ 加算Ⅰ ２ 加算Ⅱ ３ 加算Ⅲ ４ 加算Ⅳ １ なし ２ あり
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