様式第１号（第６条関係）
宍粟市通勤・通学費助成金交付申請書
年
月
日
宍粟市長 様
住
所
申 請 者
㊞
電話番号
次のとおり助成金の交付を受けたいので、宍粟市通勤・通学費助成金交付要綱第６条の規定に
より、関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書の記載事項について、事実と相違ないこと及び宍粟市補助金等交付規則第２
条第３号に規定する排除対象者に該当しないことを誓約するとともに、市が上記内容を確認する
ため、この申請書に記載した個人情報を宍粟警察署長に照会することについて同意します。
また、申請についての審査に必要な範囲で市が申請者及び扶養親族に関する住民情報や市税の
納付状況等の調査を行うことに同意します。
交
付
対
象
者
住
所
氏
名
生年月日
通 勤 又 は 通 学 先
住
所
名
称
年
月
日
電話番号
利用する公共交通機関
名
称
名
称
区
間
区
間
定期券有効期間
定期券有効期間
～
～
購入金額
購入金額
円
通
勤
手
当
等
月
額
円
円