本格的登山エントリー用紙 氏名 電話番号 （出発時年齢 日程 歳 ） 記入内容についてノマドより確認のお電話をすることがあります。 申込山行名 最近3年間の山行歴 過去3年以内に行った山、山行形態l こOをつけて下さい。他になにかあれば備考欄に。 山名 時雇b 山行形態 備考 個人山下延~ 七つ沼カールテント泊 −幌尻岳 個人山行 ／ ガイド山行 −力ムイ工クウチカウシ 個人山行 ／ ガイド山行 .1839峰 個人山行 ／ ガイド山行 −縦走（ ， 』 、 筒 個人山行 ／ ガイド山行 −縦走（ ， ． 、 − 個人山行 ／ ガイド山行 本陪均登﹄エントリー用紙 −その他（ 個人山行 ／ ガイド山行 −その他（ 個人山行 ／ ガイド山行 −その他（ 個人山行 ／ ガイド山行 cm) . i 尺べJ レ ト . - −ヘルメッ卜 盛翠陪踊M i l 覇E 持病・既往歴・体調の不安点についてご記入下さい（膝の痛みなどもここへ） 現在服用している薬があれば、種類と目的をご記入下さい その他担当ガイドヘ伝えておきたいこと、不安点などあればご記入下さい 往復航空券・前後宿泊の手配をご希望の方は、ご希望の時間帯などをご記入下さい ノマド受付より折り返しご連絡致します
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