第 十 二 号 様 式 （第 十 六 条第 六 項 ）
屋 外 広 告 物 等 滅失 届
平成
（ 宛先）野 田市長
根
本
年
月
日
崇
住
所
氏
名
印
○
法 人 に あ っ て は、 主 た る事 務 所 の 所
在 地 及 び 名 称 並び に 代 表者 の 氏 名
電話番号
平成
年
告物等は、平成
月
日付け野田市指令第
年
月
号で 許 可 さ れた 屋 外 広
日 滅 失 し ま し たの で 千 葉 県屋 外 広 告 物
条 例 第 １ ７ 条 第４ 項 の 規定 に よ り 届け 出 ま す 。
（ 注 ） 個 人 が 届け 出 る 場合 は 、 届 出者 の 氏 名 を自 署 す るこ と に よ り、
押 印 を 省 略 す るこ と が でき る 。