第 十 二 号 様 式 （第 十 六 条第 六 項 ） 屋 外 広 告 物 等 滅失 届 平成 （ 宛先）野 田市長 根 本 年 月 日 崇 住 所 氏 名 印 ○ 法 人 に あ っ て は、 主 た る事 務 所 の 所 在 地 及 び 名 称 並び に 代 表者 の 氏 名 電話番号 平成 年 告物等は、平成 月 日付け野田市指令第 年 月 号で 許 可 さ れた 屋 外 広 日 滅 失 し ま し たの で 千 葉 県屋 外 広 告 物 条 例 第 １ ７ 条 第４ 項 の 規定 に よ り 届け 出 ま す 。 （ 注 ） 個 人 が 届け 出 る 場合 は 、 届 出者 の 氏 名 を自 署 す るこ と に よ り、 押 印 を 省 略 す るこ と が でき る 。
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