（参考様式１）
委任状 （申込み等）
（太陽光発電システム 設置費補助金用）
（ 提 出 先 ） 新 座市 長
（代理人）
住所
印
○
氏名
会 社 名 又 は 事 業所 名
電話番号
携帯電話番号
私 は 、新 座 市 太 陽 光 発 電 シ ス テム 設 置 費 補 助 事 業 につ い て 、上 記 の
者 を 代 理 人 と 定め 、申 込 み 、変 更承 認 申 出 等 及 び 交 付 申請 に 係 る 書 類
の 提 出 及 び 補 正手 続 の 権 限 を 委 任 し ま す 。
（申込日）
年
月
日
（申込者）
住
フ
氏
所
リ
ガ
ナ
名
印
○
電話番号
（注１）申込者の印は、申込書（様式第１号）に押印している印と同一の印と
してください。
（注２）書類の補正手続を代理人が行う場合は、この委任状に押印している代
理人の印が必要です。
（注３）代理人が申込者の同居の家族である場合においても、申込者の印と代
理人の印は異なるものを使用してください。