様式第１号（第５条、第８条関係)
生ごみ処理容器等購入費補助金交付申請書兼交付請求書
平成
年
月
日
熊谷市長 富岡 清 宛
住
所
氏
名
印
（電話番号
）
１ 生ごみ処理容器等の購入に当たり、補助金の交付を受けたいので、熊谷市補助金等
の交付手続等に関する規則第５条の規定により、次のとおり申請します。
⑴ 購入する生ごみ処理容器等
補助金交付申請額兼請求額
購入金額
円
（
）円（うち消費税等の額）
メーカー及び器（機）種名
個（台）数
個（台）
購入店名
所 在 地
電話番号
⑵ 世帯の人数
人
２ 上記１の申請に対して交付決定された場合は、次のとおり請求します。
補助金を申請者の以下の口座に振り込んでください。
フリガナ
振
口座名義人
込
金融機関
先
店舗名
預金種別
銀行・信用金庫
信用組合・農業協同組合
本店・支店
普通・当座
口座番号
（左詰め）

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