様式第１号（第７条関係） 茨城町放課後子ども教室推進事業参加申込書 年 月 日 茨城町教育委員会教育長 宛 申込者氏名 印 ○ 茨城町放課後子ども教室推進事業に参加したいので，次のとおり申し込みます。 ふ り が な 性 児 童 氏 名 生年月日 名 学 学 住 校 所 男 年 ・ 女 月 年 日 年 〒 保 護 者 氏 名 緊急時連絡先 別 電話番号 氏 名 電話番号 （必ずつながる番号） ふ り が な 氏 名 在校の兄弟・ 姉妹について ふ り が な 氏 名 学 年 続 柄 学 年 続 柄 年 年 特記事項（お子さんの様子，体調，アレルギーなど，活動に当たって留意すべきこと等をご記入ください。） ※この申込書に記載した内容は，本事業以外には使用しません。 茨城町放課後子ども教室推進事業確約書 放課後子ども教室に参加するに当たり，加入する傷害保険の補償内容の範囲に同意し，この件について 一切の異議申し立てをいたしません。 また，スクールバス利用について，放課後子ども教室実施日は，いかなる場合も帰りのバスに乗車でき ないことを承諾いたします。 保護者氏名 印 ○
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