様式第１号（第７条関係）
茨城町放課後子ども教室推進事業参加申込書
年
月
日
茨城町教育委員会教育長 宛
申込者氏名
印
○
茨城町放課後子ども教室推進事業に参加したいので，次のとおり申し込みます。
ふ
り
が
な
性
児
童
氏
名
生年月日
名
学
学
住
校
所
男
年
・
女
月
年
日
年
〒
保 護 者 氏 名
緊急時連絡先
別
電話番号
氏
名
電話番号
（必ずつながる番号）
ふ り が な
氏
名
在校の兄弟・
姉妹について
ふ り が な
氏
名
学
年
続
柄
学
年
続
柄
年
年
特記事項（お子さんの様子，体調，アレルギーなど，活動に当たって留意すべきこと等をご記入ください。）
※この申込書に記載した内容は，本事業以外には使用しません。
茨城町放課後子ども教室推進事業確約書
放課後子ども教室に参加するに当たり，加入する傷害保険の補償内容の範囲に同意し，この件について
一切の異議申し立てをいたしません。
また，スクールバス利用について，放課後子ども教室実施日は，いかなる場合も帰りのバスに乗車でき
ないことを承諾いたします。
保護者氏名
印
○