投票区名（番号） 整理番号 性 別 事 由 男 ・ 女 1･2･3･4･5 到 着 番 号 取 扱 者 印 宣 誓 書 宣 誓 書 （投 票 用 紙 等 請 求 書） 宣誓及び請求年月日 現 住 平 成 ２７ 年 月 日 所 選挙人名簿に記載されている住所 行方市 選挙人氏名 生年月日(性別) 明治・大正・昭和・平成 年 月 日（男 ・ 女） ＊該当する□にレ印を記入してください。(主なもの１つ） □仕事 □学業 □家事 □地域行事 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 1号 □冠婚葬祭（本人又は親族） □外出 □旅行 □滞在 2号 □病気 □負傷 □身体に障害 □出産 3号 □交通至難の島等に居住・滞在 4号 □住所移転のため，本市町村以外に居住 5号 私は，平成２７年４月２６日執行の行方市議会議員一般選挙の当日，上記の事由に該当する見込みです。 以上，真実に相違ないことを宣誓し，行方市議会議員一般選挙の投票用紙及び投票用封筒の交付を請求 します。 行方市 選挙管理委員会委員長 瀧崎 紘一郎 殿
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