（記 載 例）
委 任 状
(受任者)
住 所
氏 名
横須賀市○○町◇◇番地
株式会社△△△ □□工場
□□工場長 （お名前は書かないでください。）
私は、上記の者を代理人と定め、株式会社△△△
□□工場における以下の法
令に基づく申請等に関する一切の権限を委任します。
記
・神奈川県生活環境の保全等に関する条例
・水質汚濁防止法
平成
年
月
日
(委任者)
住 所
氏 名
横須賀市○○町◇◇番地
株式会社△△△
代表取締役 横須賀 太郎
代
表
者
印