TKK‐個‐R319
委
任
状
平成
高橋工業株式会社 代表取締役 高橋 正紀
委任者
住
所
氏
名
住
所
年
月
日
殿
印
受任者 （商号又は名称）
氏
名
印
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
１
委任事項
（１） 個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提
供の停止の手続きに関する一切の権限
２ 委任理由
３ 委任期間
平成
年
月
日 から 平成
年
月
日 まで