代 理 人 選 任 届 (必ず登録する本人が記入してください。) 代理人の 住 所 氏 名 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日生 私は、上記の者を代理人と定め、次のことを 委任したのでお届けします。 委任したこと(該当する番号を○で囲んでください。) 1. 印鑑登録の申請 2. 印鑑登録証の再交付 3. 印鑑登録証亡失の届 4. 印鑑登録廃止の申請 5. 平成 年 月 日 山 梨 市 長 殿 本 人 の 住 所 (委任者) 氏 名 生年月日 登 録 印 鑑 明・大・昭・平 年 月 *(注意)代理人が記入した場合は受付いたしません。 日生
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