委任状
（受任者）
住 所
神奈川県川崎市高津区上作延１０７５番地１
ライオンズガーデン梶が谷５０３
氏 名
行政書士
大城戸 一成
電話番号
０４４－５７１－２９６７
上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
１．自動車保管場所証明書交付申請・軽自動車保管場所届出に関する一切の件
２．自動車保管場所標章交付申請に関する一切の件
３．当該保管場所現地立入り調査、補正、原本還付請求等に関する一切の件
４．復代理人の選任に関する一切の件
平成
年
月
日
（委任者）
住
所
氏
名
電話番号
(印)