委
任
状
受任者 住所
氏名
私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
１ 次の農地法第５条第１項第６号の規定による届出に係る一切の権限。
（１）土地の所在、地番、地目及び面積
平成
年
月
日
（あて先）千葉市農業委員会会長
委任者 譲受人 住所
氏名
印
○
譲渡人 住所
氏名
印
○