委
任
状
代理人（受任者）
住
所
氏
名
池田町字
私は、上記の者を代理人と定め、下記の項目の受領に関する権限を委任いた
します。
記
１
委任事項
□
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費
□
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費
平成
本
年
月
日
人（委任者）
住
所
氏
名
池田町字
印
○