委
任
状
代理人（受任者）
住
所
氏
名
池田町字
私は、上記の者を代理人と定め、下記の項目の受領に関する権限を委任いた
します。
記
１
委任事項
□
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費
□
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費
平成
本
年
月
日
人（委任者）
住
所
氏
名
池田町字
印
○

保 育 所 退 所 届

学童保育所退所届 平成 年 月 日 池田町長 様 保護者 住所 池田町字

保 育 所 入 所 申 込 書

申請書 - 北海道池田町

No. 学童保育所入所申請書 平成 年 月 日 池田町長 様 保護者 住所

学 童 保 育 所 退 所 届 年 月 日 池田町長 様 保護者

居宅介護住宅改修費等受領委任払に係る委任状

住宅改修

利用者負担額の上限（PDF：19KB）

福祉販売株式会社

介護保険居宅介護（予防）住宅改修 住宅見取図（生活動線上の改修で

委任状 - 高橋工業株式会社

委任状（PDF：103KB）

委任状(PDF文書)

委 任 状

委任状

住 所 氏 名 印

住宅改修費・福祉用具購入費支給申請受付締切日

委任状（PDF：67.4KB）