別記第１－４号様式（第５条関係） 捨印 平成 年 月 日 受付欄 豊島区長 宛 豊島区エコ住宅普及促進費用助成金(一般住宅)交付申請書 【燃料電池コージェネレーションシステム（エネファーム）】 窓口・郵送 豊島区エコ住宅普及促進費用助成金(一般住宅)交付要綱に基づき必要書類を添付し、以下のとおり交付申請をします。 １．申請者について ２．施工業者について 名称 （フリガナ） 申請者 生年月日 印 明・大・昭・平 〒 年 月 日 所在地 〒 - - 現住所 電話番号 （ＦＡＸ） 担当者 電話番号 ３．助成金対象機器の設置について 〒 - 設置先住所 助成対象機器 設置工事着工予定日 設置工事完了予定日 建物の状況 製造者名 （メーカー名） 設置予定機器 の型番 平成 年 月 日 【機器の仕様】 ※☑を願います □経済産業省が実施する「民生用燃料電池システム導入支援 事業」における補助対象機器として、執行団体が指定して いる。 平成 年 月 日 自己所有 ・ 賃貸借等 新築 ・ 既築 ４．助成対象機器設置に係る見積金額と助成申請額について 機器本体見積金額 （消費税を除いた金額） 助成金交付申請額 （一律 8 万円） 円 ８０，０００ ５．住民記録情報照会の同意について 円 同意のない場合は、完了報告書の提出時に申請者の住民票を添付していただきます。 助成対象要件である区内居住確認のため、住民記録情報を照会することに同意します。 氏 名 （申請者の自署で願います。） ≪添付書類≫ □機器の設置に係る見積書及びその内訳書の写し □機器が助成要件を満たしていることが確認できるパンフレット等（コピー可） □機器の設置に係る同意書(住宅の所有形態に応じて必要) 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
