別記第１－１号様式（第５条関係） 平成 捨印 年 月 日 受付欄 豊島区長 宛 豊島区エコ住宅普及促進費用助成金(一般住宅)交付申請書 窓口・郵送 【太陽エネルギー機器(太陽光発電システム)】 豊島区エコ住宅普及促進費用助成金(一般住宅)交付要綱に基づき必要書類を添付し、以下のとおり交付申請をします。 １．申請者について ２．施工業者について 名称 （フリガナ） 申請者 印 明・大・昭・平 生年月日 〒 年 月 日 所在地 〒 - - 現住所 電話番号 （ＦＡＸ） 担当者 電話番号 ３．助成金対象機器の設置について 〒 - 設置先住所 製造者名 （メーカー名） 設置予定機器の型番 （モジュール） 助成対象機器 設置工事着工予定日 設置工事完了予定日 平成 平成 年 年 月 月 日 日 建物の状況 自己所有 ・ 賃貸借等 新築 ・ 既築 ４．助成対象機器設置に係る見積金額と助成申請額について 太陽電池モジュールの最大出力合計 （内訳） W W W W × × × × （助成金交付申請額内訳） ＠20,000/kＷ × ． 枚 枚 枚 枚 ． ＝ ＝ ＝ ＝ kＷ ＝ ５．住民記録情報照会の同意について kＷ Ｗ Ｗ Ｗ Ｗ 円 機器設置見積金額 (モジュール、架台、接続箱、パワーコンディ 円 ショナー、配線器具等、機材の購入費) （消費税を除いた金額） 助成金交付申請額 （上限 8 万円） （1,000 円未満の端数切捨て） 円 同意のない場合は、完了報告書の提出時に申請者の住民票を添付していただきます。 助成対象要件である区内居住確認のため、住民記録情報を照会することに同意します。 氏 名 （申請者の自署で願います。） ≪添付書類≫ □機器の設置に係る見積書及びその内訳書の写し □機器が助成要件を満たしていることが確認できるパンフレット等（出力が分かる資料、コピー可） □モジュールの配置計画図面 □一般財団法人電気安全環境研究所（JET）のモジュール認証を受けたものであることが確認できる書類 □機器の設置に係る同意書(住宅の所有形態に応じて必要) 印
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