別記第１－２号様式（第５条関係）平成年月日受付欄捨印豊島区長宛豊島区エコ住宅普及促進費用助成金(一般住宅)交付申請書窓口・郵送【太陽エネルギー機器（強制循環式ｿｰﾗｰｼｽﾃﾑ・自然循環式太陽熱温水器）該当機器に「○」印をつけてください｡】豊島区エコ住宅普及促進費用助成金(一般住宅)交付要綱に基づき必要書類を添付し、以下のとおり交付申請をします。１．申請者について２．施工業者について名称（フリガナ）申請者生年月日印明・大・昭・平〒年月日所在地〒 - - 現住所電話番号（ＦＡＸ）担当者電話番号３．助成金対象機器の設置について〒 - 設置先住所助成対象機器設置工事着工予定日設置工事完了予定日製造者名（メーカー名）設置予定機器の型番平成年平成年月月日日建物の状況自己所有・賃貸借等新築・既築４．助成対象機器設置に係る見積金額と助成申請額について機器設置見積金額（機器の設置に関する機材の購入費）円（消費税を除いた金額）助成金交付申請額円５．住民記録情報照会の同意について助成額：強制循環式ソーラーシステム一律 50,000 円自然循環型太陽熱温水器一律 20,000 円同意のない場合は、完了報告書の提出時に申請者の住民票を添付していただきます。助成対象要件である区内居住確認のため、住民記録情報を照会することに同意します。氏名（申請者の自署で願います。）印 ≪添付書類≫ □機器の設置に係る見積書及びその内訳書の写し □機器が助成要件を満たしていることが確認できるパンフレット等（コピー可） □設置予定箇所の計画図面の写し（機器設置箇所等が確認できるもの） □一般財団法人ベターリビングの優良住宅部品（ＢＬ部品）認定を受けたものであることが確認できる書類 □機器の設置に係る同意書(住宅の所有形態に応じて必要)