様式第２号（第５条関係） 個人情報利用目的外利用同意書 （太陽光発電システム設置費補助金用 ） （ 提 出 先 ） 新 座市 長 新座市太陽光発電システム設置補助金交付要綱第５条の規定により、 申 込 み を す る に当 た り 、下 記 の うち 、 の事 項 に 関 し 、市 が 公 簿 等 で 確 認す る こ と に 同 意 し ます 。 記 １ 申 込 者 に 賦課 さ れ た 前 年 度 分 及び 前 々 年 度 分 の 市 税（ 市 県 民 税 、固 定 資 産 税・都 市 計 画 税 、軽自 動 車 税 及 び 国 民 健 康 保 険 税 を い い 、延滞 金 を 含 む 。） の 納 税 状 況 【 対 象 者 区 分 が 「 賃 貸 共 同 住 宅 の 所 有 者 ・ 分 譲 共 同 住 宅 の 管理 組 合 等 」の 場 合 で 、分 譲 住 宅 の 管 理 組合 の 管 理 者 を 除 く。】 ※ 固定資産税・都市計画税については、申込者を含む複数人が共同 で 所 有 す る 固 定資 産 に 係 る も の を 含む 。 ２ 発電システムにより発電された電力を使用する建築物の所有等の 状況 （ 建 築 物 の 所 在・地 番： ） ３ 住 所 【 対 象者 区 分 が 「 住 宅 の 居住 者 」 の 場 合 】 ４ 経 営 す る 事業 所 等 の 登 録 状 況【 対 象 者 区 分 が「事 業 用 建 築 物 の 使 用 者」の場合】 申 込 日 年 月 日 （申込者） 対象者区分 住 フ 氏 所 リ ガ ナ 印 ○ 名 生年月日 電話番号 年 月 日
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