別記第１－１号様式（第５条関係）平成捨印年豊島区長宛月日受付欄豊島区エコ住宅普及促進費用助成金（集合住宅共用部分）交付申請書【太陽光発電システム】豊島区エコ住宅普及促進費用助成金（集合住宅共用部分）交付要綱に基づき、必要書類を添付し以下のとおり助成金の交付を申請します。１．申請者について２．施工業者について窓口・郵送（フリガナ）申請者生年月日名称印 (管理組合の場合は代表者名) 明・大・昭・平年月日〒 - (個人申請者の場合) 所在地管理組合名称 (管理組合の場合) 〒 - 現住所電話番号（ＦＡＸ）電話番号担当者３．助成対象機器の設置について建物名称助成対象機器設置工事着工予定日設置工事完了予定日所在地〒 - 製造者名（メーカー名）設置予定機器（モジュール）の型番平成平成年年月月日日建物の状況４．助成対象機器設置に係る見積金額と助成申請額について太陽電池モジュールの最大出力合計． kＷ機器設置見積金額 (モジュール、架台、接続箱、パワーコンディ（内訳） W × 枚＝Ｗショナー、配線器具等、機材の購入費) W × 枚＝Ｗ W × 枚＝Ｗ W × 枚＝Ｗ助成金交付申請額（上限 8 万円）（助成金交付申請額内訳）（1,000 円未満の端数切捨て）＠20,000/kＷ × ． kＷ＝円新築・既築分譲・賃貸円（消費税を除いた金額）円５．住民記録情報照会の同意について（個人申請者の場合記入してください。同意のない場合は、完了報告書の提出時に申請者の住民票を添付していただきます）住所確認のための住民記録情報を照会することに同意します。氏名（申請者の自署で願います。）印 ≪添付書類≫ □機器の設置に係る見積書及びその内訳書の写し □機器が助成要件を満たしていることが確認できるパンフレット等（出力が分かる資料、コピー可） □モジュールの配置計画図面 □一般財団法人電気安全環境研究所（JET）のモジュール認証を受けたものであると確認できる書類 □発行後３か月以内の集合住宅に係る建物の登記簿謄本（全部事項証明書又は現在事項証明書） □個人申請者の場合、機器の設置に係る同意書(建物の所有形態に応じて必要) 【分譲集合住宅の管理組合が申請する場合】 □管理組合の規約の写し □機器の導入に係る管理組合総会の決議書又はそれに代わるもの