別記第１－５号様式（第５条関係） 平成 捨印 年 月 日 受付欄 豊島区長 宛 豊島区エコ住宅普及促進費用助成金(一般住宅)交付申請書 【エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）】 窓口・郵送 豊島区エコ住宅普及促進費用助成金(一般住宅)交付要綱に基づき必要書類を添付し、以下のとおり交付申請をします。 １．申請者について ２．施工業者について 名称 （フリガナ） 申請者 生年月日 印 明・大・昭・平 〒 年 月 日 所在地 〒 - - 現住所 電話番号 （ＦＡＸ） 担当者 電話番号 ３．助成金対象機器の設置について 〒 - 設置先住所 助成対象機器 設置工事着工予定日 設置工事完了予定日 製造者名 （メーカー名） 設置予定機器 の型番 平成 平成 年 年 月 月 日 日 建物の状況 自己所有 ・ 賃貸借等 新築 ・ 既築 ４．助成対象機器設置に係る見積金額と助成申請額について 機器本体見積金額 （消費税を除いた金額） 助成金交付申請額 （一律 2 万円） 円 ２０，０００ ５．住民記録情報照会の同意について 円 同意のない場合は、完了報告書の提出時に申請者の住民票を添付していただきます。 助成対象要件である区内居住確認のため、住民記録情報を照会することに同意します。 氏 名 （申請者の自署で願います。） ≪添付書類≫ □機器の設置に係る見積書及びその内訳書の写し □機器が助成要件を満たしていることが確認できるパンフレット等（コピー可） □機器設置に係る同意書(住宅の所有形態に応じて必要) 印
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