様式７
委
任
状（外国居住者）
平成
年
月
日
私 は 、 次の者に下記の手続を委任します。
受 任 者 （ 代 理 人）
住
所：
電
話：
氏
名：
委任者との関係：
記
委任事項
１. 戦没者等の遺族に対する特別弔慰金の請求手続
２. 戦没者等の遺族に対する特別弔慰金裁定通知書または
却下通知書の受領
３. 第十回特別弔慰金国庫債券の受領
４. 第十回特別弔慰金国庫債券の償還金の受領
委 任 者 （ 請 求 者）
住
所：
電
話：
氏
名：
印
（自 署 に よる 場 合 、 押印 は必 要 あ りま せ ん ）
＊
受任 者 （ 代 理 人 ）は 、本 人確 認が で き る 書類 （運 転 免 許 証 、 健康 保険 証 等 ）
を提 示 す る こ と 。