委任状（外国居住者）

様式７
委
任
状（外国居住者）
平成
年
月
日
私は、次の者に下記の手続を委任します。
受任者（代理人）
住
所：
電
話：
氏
名：
委任者との関係：
記
委任事項
１. 戦没者等の遺族に対する特別弔慰金の請求手続
２. 戦没者等の遺族に対する特別弔慰金裁定通知書または
却下通知書の受領
３. 第十回特別弔慰金国庫債券の受領
４. 第十回特別弔慰金国庫債券の償還金の受領
委任者（請求者）
住
所：
電
話：
氏
名：
印
（自署による場合、押印は必要ありません）
＊
受任者（代理人）は、本人確認ができる書類（運転免許証、健康保険証等）
を提示すること。

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