様式８
委
任
状
平成
年
月
日
私は
の 理 由 に よ り 、市区 町 村 役 場 へ 行くことができないので、次の者に下
記の請求手続を委任します。
受 任 者 （ 代 理 人）
住
所：
電
話：
氏
名：
委任者との関係：
記
委任事項
戦没者等の遺族に対する特別弔慰金に関する請求手続
委 任 者 （ 請 求 者）
住
所：
電
話：
氏
名：
印
（自 署 に よる 場 合 、 押印 は必 要 あ りま せ ん ）
＊
受任 者 （ 代 理 人 ）は 、本 人確 認が で き る 書類 （運 転 免 許 証 、 健康 保険 証 等 ）
を提 示 す る こ と 。