様式８ 委 任 状 平成 年 月 日 私は の 理 由 に よ り 、市区 町 村 役 場 へ 行くことができないので、次の者に下 記の請求手続を委任します。 受 任 者 （ 代 理 人） 住 所： 電 話： 氏 名： 委任者との関係： 記 委任事項 戦没者等の遺族に対する特別弔慰金に関する請求手続 委 任 者 （ 請 求 者） 住 所： 電 話： 氏 名： 印 （自 署 に よる 場 合 、 押印 は必 要 あ りま せ ん ） ＊ 受任 者 （ 代 理 人 ）は 、本 人確 認が で き る 書類 （運 転 免 許 証 、 健康 保険 証 等 ） を提 示 す る こ と 。
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