委
任
状
（代理人）
住 所
氏 名
委任者との関係
私は、上記の者を代理人と定め、朝霞市妊婦健康診査等補助金交付に
関する申請・受領の一切について委任します。
平成
年
月
日
委 任 者（妊産婦）
※委任者が自署できない者は代筆者が署名してください。
委任者氏名
代筆者氏名