委任状
習志野市長 あて
平成
年
月
代理人（受任者）
住所
氏名
生年月日
委任者との関係
連絡先
―
―
上記の者に、次の権限を委任します。
委任事項
・
・
・
本人（委任者）
住所
氏名
印
生年月日
連絡先
―
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※上記内容は、代理人欄も含め、本人がすべてを記載し押印してください。
日