※必ず委任者が全て自署してください。
委　任　状
代理人
住　所
氏　名
電話番号
（　）　－
委任者との関係
私は　上記の者を代理人として通知カードの受領の権限を委任します。
富　山　市　長　様
平成　年　月　日
委任者
住　所
氏　名　㊞
㊞
生年月日　明治・大正・昭和・平成・西暦　年　月　日生
電話番号　（　）　－