【児童手当申請用】
委
江戸川区長
任
状
殿
私は、以下の者
住
所
氏
名
生年月日
年
明治・大正・昭和・平成・西暦
月
日生
委任者との関係
を代理人と定め、児童手当に関する申請について、委任します。
委任者（児童手当の申請者または受給者）
平成
住
所
氏
名
生年月日
年
月
㊞
年
明治・大正・昭和・平成・西暦
連絡先電話番号 （
）
−
月
日生
日