委 委 任 者 住所 任 状 〒 氏名 印 私は，次の者を代理人として，小児慢性特定疾病医療費支給認定手続きに関する権限を委 任します。 代 理 人 住所 〒 氏名 印 （委任者との関係 平成 年 月 ） （電話番号 － － ） （携帯電話 － － ） 日 茨 城 県 知 事 殿
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