委
委
任
者
住所
任 状
〒
氏名
印
私は，次の者を代理人として，小児慢性特定疾病医療費支給認定手続きに関する権限を委
任します。
代
理
人
住所
〒
氏名
印
（委任者との関係
平成
年
月
）
（電話番号
－
－
）
（携帯電話
－
－
）
日
茨
城
県
知
事
殿

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委任状 - 朝日村

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