小児慢性特定疾病医療申請用
委
任
状
鹿児島市長殿
平成
年
月
日
委任者（頼む人）
住所
氏名
生年月日
㊞
大正・昭和・平成
年
月
日
私は次の者を代理人と定め、
小児慢性特定疾病医療の申請に関する一切の権限について委任します。
代理人（窓口へ来られる人）
住所
氏名
生年月日
大正・昭和・平成
年
月
日
委任者との関係
※必ず委任者（頼む人）本人が自署で記入し、押印したうえで代理人にお渡し
ください

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