委
任
状
代理人（受任者）
住
所
氏
名
印
○
委任者との関係
私は、上記の者を代理人と定め、罹災証明書の受領について委任します。
御 船 町 長
平成
様
年
月
日
本人（委任者）
住
所
氏
名
印
○

委任状 [PDFファイル／114KB]

委 任 状

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別紙様式4委任状（PDF：30KB）

委任状（PDF：30KB）

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特定個人情報開示・訂正・利用停止等の委任状

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