委
任
状
代理人（受任者）
住
所
氏
名
委任者との関係
私は、上記の者を代理人と定め、生活必需品等の支給申請について委任
します。
熊 本 市 長 様
平成
年
月
日
本人（委任者）
住
所
氏
名
㊞
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