記入例 委 江戸川区長 任 【児童手当申請用】 状 殿 私は、以下の者 住 所 江戸川区中央 1-4-1 氏 名 江戸川 生年月日 住民票上、同一住所に住んでいる親族が 代理人として申請する場合には、 委任状の提出は必要ありません。 花子 30 明治・大正・昭和・平成・西暦 委任者との関係 年 4 月 1 日生 母 を代理人と定め、児童手当に関する申請について、委任します。 太枠内は、委任者が全て自署してください 委任者（児童手当の申請者または受給者） 平成 27 年 4 月 1 日 住 所 江戸川区中葛西 3-10-1 氏 名 葛西 生年月日 葛 ㊞ 一郎 西 55 明治・大正・昭和・平成・西暦 連絡先電話番号 （ 03 ）1234 − 年 1 5678 月 1 日生
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