記入例
委
江戸川区長
任
【児童手当申請用】
状
殿
私は、以下の者
住
所
江戸川区中央 1-4-1
氏
名
江戸川
生年月日
住民票上、同一住所に住んでいる親族が
代理人として申請する場合には、
委任状の提出は必要ありません。
花子
30
明治・大正・昭和・平成・西暦
委任者との関係
年 4
月 1
日生
母
を代理人と定め、児童手当に関する申請について、委任します。
太枠内は、委任者が全て自署してください
委任者（児童手当の申請者または受給者）
平成 27 年 4 月 1 日
住
所
江戸川区中葛西 3-10-1
氏
名
葛西
生年月日
葛
㊞
一郎
西
55
明治・大正・昭和・平成・西暦
連絡先電話番号 （
03
）1234
−
年 1
5678
月 1
日生