委
任
状
平成
船 橋
市
長
年
月
日
あて
委任者住所
委任者氏名
（委任者本人が署名・捺印して下さい。
）
印
鑑
私は下記の者を代理人と定め、下記の件に関する権限を委任します。
記
代理人住所
代理人氏名
件
名
船橋市雨水浸透桝等設置事業補助金交付事業の申請に関する件