委
任
状
平成２７年
月
日
いきがい大学東松山学園２３期校友会会長
芦田 昭雄 様
（代理人住所） 住
（代理人氏名） 氏
所
名
東松山市東平 1894-10
芦田 昭雄
私は２３期校友会会長である 芦田 昭雄氏を代理人と定め、平成２７年 ４月１４日開催の「彩の国いきが
い大学東松山学園２３期校友会平成２７年度総会」における議決権を行使する権限を委任します。
住
所
（委任者住所）
所属・氏
名 （委任者氏名）
（記入例）
市
町
[
]
[ ふるさと伝承 ]
東松山 太 郎
各クラス集約者は下記による
[ふるさと：芦田・ 地域創造：木村・ 福祉：澤田・ 美工：東]
不明な点は 美工：保科まで連絡下さい。
㊞
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