委
任
状
代理人住所
.
代理人氏名
.
上記の者を代理人と定め、広尾町住宅リフォーム支援事業奨励金の
交付申請書の提出について委任いたします。
平成
年
月
日
委任者住所
.
委任者氏名
㊞