様式第１号（第５条関係） 豊後高田市長 永松 博文 平成 年 月 日 様 申請者 住所 豊後高田市 氏名 ＴＥＬ 印 子育て世代いらっしゃい引越し応援金交付申請書 豊後高田市子育て世代いらっしゃい引越し応援事業実施要綱第５条により、 子育て世代いらっしゃい引越し応援金の交付を受けたいので、下記のとおり申 請します。 なお、応援金の交付に当たり私の世帯の必要となる住民基本台帳等の調査を 承諾します。 氏 名 続柄 年齢 勤務先（学校名） 本人 世 帯 前 構 成 住 所 勤 務 先 か ら の （引越し代金の手当等の有無） 引越し代の手当 等の有無と金額 （引越し代金の手当等の金額） 有 ・ 無 円 引越し業者名 引 越 し 代 金 円 交 付 申 請 額 円 引 越 し 日 平成 年 金融機関名 振 込 口 座 預金種別 月 日 支店名 口座番号 こうざめいぎ 口座名義 備 考 ※添付書類 ①引越し業者からの引越し代金領収書等 ②転入前の市町村等の市税完納証明書等 ③現在妊娠中で母子健康手帳を所持している場合はその写し 市民課 ④その他市長が必要と認める書類 （住民日） 様式第２号（第５条関係） 誓 豊後高田市長 永松 約 書 博文 殿 私たち世帯は、子育て世代いらっしゃい引越し応援事業の主旨を理解し、豊 後高田市に２年以上居住することを誓約します。 平成 年 月 日 住所 申請者氏名 印
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