様式第１号（第５条関係）
年
那須塩原市長
月
日
様
申請者
住所
氏名
㊞
電話
蓄電池設置費補助金交付申請書
那須塩原市住宅用蓄電池設置費補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり
補助金の交付を申請します。
蓄 電 池 の 設 置 場 所
設置完了
建売住宅引渡し
予定年月日
予定年月日
蓄
設
電
池
置
那須塩原市
年
費
月
日
円
メーカー
型番
設置する蓄電池のメーカー等
蓄
電
容
量
補 助 金 交 付 申 請 額
添
付
書
kWh
円
□蓄電池の概要が確認できる書類
※パンフレットなど
※蓄電池の設置場所が確認できる図面など
□蓄電池設置に係る工事請負契約書等の写し又
は蓄電池付き住宅の購入に係る売買契約書等
の写し
※工事内訳が明記されていない場合には内訳
類
が確認できる書類も必要です。
□蓄電池設置工事施工前の現況写真
□設置又は購入予定箇所の位置図
□納税証明書
□承諾書（様式第２号）
□委任状及び印鑑登録証明書
□市税等調査同意書（様式第３号）
□その他市長が必要と認める書類