様式第１号（第５条関係） 年 那須塩原市長 月 日 様 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話 蓄電池設置費補助金交付申請書 那須塩原市住宅用蓄電池設置費補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり 補助金の交付を申請します。 蓄 電 池 の 設 置 場 所 設置完了 建売住宅引渡し 予定年月日 予定年月日 蓄 設 電 池 置 那須塩原市 年 費 月 日 円 メーカー 型番 設置する蓄電池のメーカー等 蓄 電 容 量 補 助 金 交 付 申 請 額 添 付 書 kWh 円 □蓄電池の概要が確認できる書類 ※パンフレットなど ※蓄電池の設置場所が確認できる図面など □蓄電池設置に係る工事請負契約書等の写し又 は蓄電池付き住宅の購入に係る売買契約書等 の写し ※工事内訳が明記されていない場合には内訳 類 が確認できる書類も必要です。 □蓄電池設置工事施工前の現況写真 □設置又は購入予定箇所の位置図 □納税証明書 □承諾書（様式第２号） □委任状及び印鑑登録証明書 □市税等調査同意書（様式第３号） □その他市長が必要と認める書類
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