様式第１２号（第２条関係）
権
小城市長
利
譲
承
認
申
道路
・
水路
請
書
様
１．法定外公共物の種類
２．許 可
渡
年
月
日
３．許 可 指 令 番 号
４．許 可 の 内 容 及 び
条 件 の 概 要
５．権 利 譲 渡 の 理 由
上記のとおり権利譲渡をしたいので、関係書類を添えて申請します。
平成
年
月
日
譲渡人
譲受人
住所
氏名
℡
印
○
住所
氏名
℡
印
○
添付書類
１ 許可指令書原本（紛失時は紛失届）
２ その他市長が必要と認める書類