様式第１２号
平成　年　月　日
四国地方整備局
中村河川国道事務所長 殿
住所
氏名
電話
道　路　工　事　着　手　届　書
平成　年　月　日付、国四整中道承第　号で承認のあった道路工事については、　下記のとおり着手しますので届けます。
記
１．路　線　名
一般国道５６号　ｋ　２．工 事　場　所
３．着手予定年月日
平成　年　月　日
自
平成　年　月　日
４．工 事 期　間
（　日間 ）
至
平成　年　月　日
５．そ の 他 の 事 項
（注）
1．
この届書は着手の３日前までに担当出張所に提出すること。
２．
所轄警察署で交付を受けた道路使用許可書（写）を添付して提出すること。

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