様式第１２号（第８条関係）
水
道
断
水
減
届
出
書
年
堺市
消防署長
月
日
殿
届出者
住所
電話番号
氏名
断
年
年
水予定日時
減
断
水
区
域
事
場
所
月
月
㊞
日から
日まで
減
工
理
由
現場責任者氏名
※
受
付
欄
※
経
過
欄
備考
１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入する
こと。
３ ※印の欄には、記入しないこと。
４ 断、減水区域の略図を添付すること。

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