地
小城市長
位
承
継
届
出
書
様
１．許 可 を 受 け た 場 所
小城市
２．路
線
名
市道
３．許 可
年
日
平成
月
４．許 可 指 令 番 号
町
号
年
線
月
日
小建道占第
号
５．許 可 の 内 容 及 び
条 件 の 概 要
６．被
承
継
人
住所
氏名
７．承 継 の 年 月 日
平成
年
月
日
８．承 継 に 関 す る 事 実
上記のとおり地位を承継しましたので、関係書類を添えて届け出ます。
平成
年
月
日
届出者
住所
氏名
℡
添付書類
１ 許可指令書の写し
２ その他市長が必要と認める書類
印
○