地 小城市長 位 承 継 届 出 書 様 １．許 可 を 受 け た 場 所 小城市 ２．路 線 名 市道 ３．許 可 年 日 平成 月 ４．許 可 指 令 番 号 町 号 年 線 月 日 小建道占第 号 ５．許 可 の 内 容 及 び 条 件 の 概 要 ６．被 承 継 人 住所 氏名 ７．承 継 の 年 月 日 平成 年 月 日 ８．承 継 に 関 す る 事 実 上記のとおり地位を承継しましたので、関係書類を添えて届け出ます。 平成 年 月 日 届出者 住所 氏名 ℡ 添付書類 １ 許可指令書の写し ２ その他市長が必要と認める書類 印 ○
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