法 定 外 公 共 物 占 用 廃 止 届
小城市長
様
１．法定外公共物の種類
道路
・
水路
２．占用場所
３．占用面積又は数量
４．占用目的
５．占用期間
平成
平成
年
年
月
月
日から
日まで
平成
年
月
日まで
６．廃止理由
７．復旧方法
８．廃止の時期
上記のとおり法定外公共物を廃止したいので、関係書類を添えて申請します。
平成
年
月
日
申請者
添付書類
１ 占用箇所の写真
２ 許可書の写し
住
氏
℡
所
名
印
○