様式第2号(第4条関係)
道 路 占 用 廃 止 届
小城市長
様
1 場所及び路線名
小城市
市道名
町
線
2 占用の目的及び面積又は数量
3 占用工作物、物件又は施設の種類及び構造
4 占用の期間
5 占用廃止の理由
6 道路の復旧方法
7 占用廃止の時期
平成
住 所
氏 名
℡
添付書類
１ 許可指令書の写し
２ 占用箇所の写真
年
月
日
㊞