平成 年分 給与所得の源泉徴収票 平成 年分 給与所得の源泉徴収票 （受給者番号） 住 所 又 は 居 所 支 払 を受け る 者 （個人番号） 支 払 （役職名） 氏 名 種 別 支 払 金 額 内 控 除 対 象 配 偶 者 有 （受給者番号） 配 控 老人 偶 者 特 除 の 社会保険料等の金額 千 円 人 従人 内 生命保険料の控除額 千 円 る 者 千 円内 人 従人 16歳未満 扶養親族 の数 従人 人 円 円 人 控 除 対 象 配 偶 者 有 人 千 円 住宅借入金 等特別控除 適用数 住宅借入金 等特別控除 の額の内訳 新個人年金 保険料の金額 居住開始年月 日（１回目） 住宅借入金等 特別控除区分 （1回目） 住宅借入金等 年末残高 （１回目） 居住開始年月 日（２回目） 住宅借入金等 特別控除区分 （２回目） 住宅借入金等 年末残高 （２回目） 配偶者の 合計所得 区 分 氏名 2 扶 養 親 族 区 分 氏名 個人番号 3 区 分 人 亡 退 職 旧長期損害 保険料の金額 控除対象 配偶者 従人 内 人 円 源 泉 徴 収 税 額 所得控除の額の合計額 千 円 円内 従人 16歳未満 扶養親族 の数 従人 人 千 円 障 害 者 の 数 （本人を除く。） 特 別 その他 人 地震保険料の控除額 千 内 人 人 住宅借入金等特別控除の額 千 円 千 円 災 害 者 乙 欄 本人が障害者 扶 養 親 族 個人番号 7 区 分 特 そ の 別 他 一 般 学 別 夫 就職 退職 居住開始年月 日（２回目） 住宅借入金等 特別控除区分 （２回目） 住宅借入金等 年末残高 （２回目） 配偶者の 合計所得 区 分 氏名 年 月 日 明 大 昭 平 年 成 月 年 扶 養 親 族 個人番号 3 日 生 者 国 人 亡 退 職 円 旧長期損害 保険料の金額 区 分 氏名 区 分 区 分 6 区 分 氏名 個人番号 7 区 分 氏名 個人番号 氏名 受 給 者 生 年 月 日 円 国民年金保険 料等の金額 個人番号 氏名 死 円 個人番号 2 外 円 5 区 分 4 未 円 旧個人年金 保険料の金額 円 個人番号 個人番号 中 途 就 ・ 退 職 労 特 住宅借入金等 年末残高 （１回目） 氏名 区 分 氏名 勤 住宅借入金等 特別控除区分 （1回目） 氏名 区 分 8 寡 居住開始年月 日（１回目） 個人番号 氏名 円 新個人年金 保険料の金額 円 住宅借入金 等特別控除 可能額 円 介護医療保 険料の金額 1 区 分 氏名 区 分 寡 婦 円 旧生命保険料 の金額 個人番号 個人番号 氏名 国 円 円 国民年金保険 料等の金額 6 個人番号 4 災 害 者 乙 欄 本人が障害者 特 そ の 別 他 区 分 寡 婦 一 般 8 勤 中 途 就 ・ 退 職 労 特 学 別 区 分 氏名 寡 夫 就職 退職 年 月 受 給 者 生 年 月 日 日 明 大 昭 平 年 月 日 生 （ （ 支 払 者 個人番号又は 法人番号 税 務 署 提 出 用 （右詰で記載してください。） 住所（居所） 又は所在地 氏名又は名称 整 理 欄 ） ） 税 務 署 提 出 用 人 円 住宅借入金 等特別控除 適用数 住宅借入金 等特別控除 の額の内訳 個人番号 氏名 者 円 生命保険料 新生命保険料 の控除額の の金額 内訳 円 氏名 個人番号 死 円 円 5 区 分 氏名 年 円 生命保険料の控除額 千 個人番号 1 成 千 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 （ 配 偶 者 を 除 く 。 ） 特 定 老 人 その他 別 額 千 社会保険料等の金額 旧個人年金 保険料の金額 円 個人番号 外 円 介護医療保 険料の金額 円 住宅借入金 等特別控除 可能額 円 円 旧生命保険料 の金額 個人番号 未 偶 者 特 除 の 円 （摘要） 生命保険料 新生命保険料 の控除額の の金額 内訳 扶 養 親 族 配 控 老人 （フリガナ） 給与所得控除後の金額 千 従有 内 円 （摘要） 控除対象 配偶者 支 払 金 額 内 住宅借入金等特別控除の額 千 氏 名 円 障 害 者 の 数 （本人を除く。） 特 別 その他 内 （個人番号） （役職名） 種 別 千 人 地震保険料の控除額 千 源 泉 徴 収 税 額 所得控除の額の合計額 円 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 （ 配 偶 者 を 除 く 。 ） 特 定 老 人 その他 別 額 千 従有 内 円 を受け （フリガナ） 給与所得控除後の金額 千 住 所 又 は 居 所 （電話） ① ② 375 支 払 者 個人番号又は 法人番号 （右詰で記載してください。） 住所（居所） 又は所在地 氏名又は名称 整 理 欄 （電話） ① ② 375 平成 年分 給与所得の源泉徴収票 平成 年分 給与所得の源泉徴収票 （受給者番号） 住 所 又 は 居 所 支 払 を受け る 者 （個人番号） 支 払 （役職名） 氏 名 種 別 支 払 金 額 内 控 除 対 象 配 偶 者 有 （受給者番号） 配 控 老人 偶 者 特 除 の 社会保険料等の金額 千 円 人 従人 内 生命保険料の控除額 千 円 る 者 千 円内 人 従人 16歳未満 扶養親族 の数 従人 人 円 円 人 控 除 対 象 配 偶 者 人 有 千 円 住宅借入金 等特別控除 適用数 住宅借入金 等特別控除 の額の内訳 円 介護医療保 険料の金額 新個人年金 保険料の金額 居住開始年月 日（１回目） 住宅借入金等 特別控除区分 （1回目） 住宅借入金等 年末残高 （１回目） 居住開始年月 日（２回目） 住宅借入金等 特別控除区分 （２回目） 住宅借入金等 年末残高 （２回目） 円 住宅借入金 等特別控除 可能額 配偶者の 合計所得 区 分 氏名 2 扶 養 親 族 区 分 氏名 個人番号 3 区 分 人 亡 退 職 円 旧長期損害 保険料の金額 控除対象 配偶者 従人 内 人 円 千 従人 円内 16歳未満 扶養親族 の数 従人 人 千 円 障 害 者 の 数 （本人を除く。） 特 別 その他 人 内 人 人 住宅借入金等特別控除の額 千 円 千 円 災 害 者 乙 欄 本人が障害者 扶 養 親 族 個人番号 7 区 分 特 そ の 別 他 一 般 学 別 中 途 就 ・ 退 職 労 特 夫 就職 退職 住宅借入金等 年末残高 （１回目） 居住開始年月 日（２回目） 住宅借入金等 特別控除区分 （２回目） 住宅借入金等 年末残高 （２回目） 配偶者の 合計所得 区 分 氏名 年 月 日 明 大 昭 平 年 成 月 年 扶 養 親 族 個人番号 3 日 生 者 国 人 亡 退 職 区 分 区 分 6 区 分 氏名 個人番号 7 区 分 氏名 個人番号 災 害 者 乙 欄 本人が障害者 特 そ の 別 他 区 分 寡 婦 一 般 8 勤 中 途 就 ・ 退 職 労 特 学 別 区 分 氏名 寡 夫 就職 退職 年 月 受 給 者 生 年 月 日 日 明 生 （ 住所（居所） 又は所在地 氏名又は名称 （電話） ） ） 受 給 者 交 付 用 支 払 者 円 旧長期損害 保険料の金額 氏名 区 分 氏名 受 給 者 生 年 月 日 円 国民年金保険 料等の金額 個人番号 氏名 死 円 個人番号 2 外 円 5 区 分 4 未 円 旧個人年金 保険料の金額 円 個人番号 氏名 区 分 氏名 勤 住宅借入金等 特別控除区分 （1回目） 個人番号 8 寡 居住開始年月 日（１回目） 氏名 区 分 氏名 円 新個人年金 保険料の金額 円 住宅借入金 等特別控除 可能額 円 介護医療保 険料の金額 個人番号 氏名 区 分 寡 婦 円 旧生命保険料 の金額 1 区 分 （ 支 払 者 源 泉 徴 収 税 額 所得控除の額の合計額 円 地震保険料の控除額 千 個人番号 個人番号 氏名 国 円 国民年金保険 料等の金額 6 個人番号 4 受 給 者 交 付 用 人 円 住宅借入金 等特別控除 適用数 住宅借入金 等特別控除 の額の内訳 個人番号 氏名 者 円 生命保険料 新生命保険料 の控除額の の金額 内訳 円 氏名 個人番号 死 円 円 5 区 分 氏名 年 円 生命保険料の控除額 千 個人番号 1 成 千 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 （ 配 偶 者 を 除 く 。 ） 特 定 老 人 その他 別 額 千 社会保険料等の金額 旧個人年金 保険料の金額 円 個人番号 外 円 円 旧生命保険料 の金額 個人番号 未 偶 者 特 除 の 円 （摘要） 生命保険料 新生命保険料 の控除額の の金額 内訳 扶 養 親 族 配 控 老人 （フリガナ） 給与所得控除後の金額 千 従有 内 円 （摘要） 控除対象 配偶者 支 払 金 額 内 住宅借入金等特別控除の額 千 氏 名 円 障 害 者 の 数 （本人を除く。） 特 別 その他 内 （個人番号） （役職名） 種 別 千 人 地震保険料の控除額 千 源 泉 徴 収 税 額 所得控除の額の合計額 円 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 （ 配 偶 者 を 除 く 。 ） 特 定 老 人 その他 別 額 千 従有 内 円 を受け （フリガナ） 給与所得控除後の金額 千 住 所 又 は 居 所 住所（居所） 又は所在地 氏名又は名称 （電話） 大 昭 平 年 月 日
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