㉙ 給 与 支 払 報 告 書 （ 個 人 別 明 細 書 ） ※ ※種 別 ※整 理 番 号 ※区分 ※ 平成28年分 給与所得の源泉徴収票 （受給者番号） （受給者番号） 住 所 支 払 又 を受け は る 者 居 所 （個人番号） 支 払 住 を受け る 者 所 （役職名） 氏 名 種 別 支 払 金 額 内 控除対象 老人 配偶者 従有 有 人 社会保険料等の金額 円 従人 内 その他 従人 生命保険料の控除額 人 従人 人 地震保険料の控除額 支 払 金 額 内 内 人 人 控除対象配偶者 老人 の有無等 配偶者特別 控除の額 有 円 内 人 社会保険料等の金額 円 円 従人 内 人 生命保険料の控除額 人 従人 人 地震保険料の控除額 内 人 人 人 住宅借入金等特別控除の額 円 円 障害者の数 非居住者 (本人を除く。) である 特別 その他 親族の数 １６歳未満 扶養親族 の数 その他 従人 円 円 円 0 (摘要) (摘要) 生命保険料の 金額の内訳 新生命保険料 の金額 円 旧生命保険料 住宅借入金等特 居住開始年月 日(1回目) 年 円 居住開始年月 年 別控除可能額 控 除 対 2 象 扶 養 3 親 族 4 月 外 国 人 氏名 1 1 6 歳 未 2 満 の 扶 3 養 親 族 4 個人番号 (フリガナ) 区 分 氏名 個人番号 (フリガナ) 区 分 氏名 個人番号 (フリガナ) 区 分 氏名 死 災 亡 乙 害 退 欄 者 職 日 円 生命保険料の 金額の内訳 保険料の金額 特 別 そ の 他 寡婦 一 般 特 別 寡 夫 勤 労 学 生 円 旧生命保険料 居住開始年月 日(1回目) 年 月 日 円 居住開始年月 年 月 日 住宅借入金等年 末残高(1回目) 円 住宅借入金等特 住宅借入金等特別 控除区分(2回目) 住宅借入金等年 末残高(2回目) 円 住宅借入金 別控除適用数 等特別控除 の額の内訳 住宅借入金等特 円 円 国民年金保険 料等の金額 控除対象 配偶者 個人番号 (フリガナ) 区 分 氏名 5人目以降の16歳未満の 扶養親族の個人番号 個人番号 (フリガナ) 区 分 氏名 区 分 氏名 個人番号 (フリガナ) 区 分 氏名 個人番号 (フリガナ) 区 分 氏名 4 住宅借入金等特別 控除区分(1回目) 住宅借入金等年 末残高(1回目) 円 住宅借入金等特別 控除区分(2回目) 住宅借入金等年 末残高(2回目) 円 円 国民年金保険 料等の金額 (フリガナ) 1 1 6 歳 未 2 満 の 扶 3 養 親 族 4 (フリガナ) 区 分 氏名 (フリガナ) 区 分 氏名 (フリガナ) 区 分 氏名 中途就・退職 就職 退職 年 月 未 成 年 者 受給者生年月日 日 明 大 昭 平 年 月 日 死 災 亡 乙 害 退 欄 者 職 外 国 人 本人が障害者 特 別 そ の 他 寡婦 一 般 特 別 寡 夫 勤 労 学 生 中途就・退職 就職 退職 年 月 受給者生年月日 日 明 ( 支 払 者 （ 税 務 署 提 出 用 (右詰で記載してください。) 住所(居所) 又は所在地 ) 氏名又は名称 （摘要）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。 (備考) 区 分 氏名 円 旧長期損害保 険料の金額 個人番号 28 個人番号又は法 人番号 円 保険料の金額 円 個人番号 (フリガナ) 円 旧個人年金 保険料の金額 配偶者の合計 所得 区 分 氏名 控 除 対 2 象 扶 養 3 親 族 区 分 氏名 個人番号 1 個人番号 (フリガナ) 区 分 氏名 円 新個人年金 料の金額 日(2回目) (フリガナ) 5人目以降の控除対象扶養親族の 個人番号 区 分 氏名 別控除可能額 旧長期損害保 険料の金額 円 介護医療保険 の金額 (フリガナ) 個人番号 本人が障害者 新生命保険料 の金額 住宅借入金等特別 控除区分(1回目) (フリガナ) 区 分 個人番号 未 成 年 者 日 配偶者の合計 所得 個人番号 (フリガナ) 1 月 円 旧個人年金 保険料の金額 円 区 分 氏名 円 新個人年金 料の金額 日(2回目) (フリガナ) 控除対象 配偶者 円 介護医療保険 の金額 住宅借入金 別控除適用数 等特別控除 の額の内訳 住宅借入金等特 市 区 町 村 提 出 用 源泉徴収税額 円 内 控除対象扶養親族の数 （配偶者を除く。） 老人 特定 円 （フリガナ） 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 円 従有 人 住宅借入金等特別控除の額 円 円 内 人 氏 名 円 障害者の数 非居住者 (本人を除く。) である 特別 その他 親族の数 １６歳未満 扶養親族 の数 （役職名） 種 別 円 内 控除対象扶養親族の数 （配偶者を除く。） 老人 特定 円 源泉徴収税額 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 円 配偶者特別 控除の額 （フリガナ） （個人番号） (電話) ） 28 支 払 者 個人番号又は法 人番号 (右詰で記載してください。) 住所(居所) 又は所在地 氏名又は名称 署番号 (電話) 整理番号 大 昭 平 年 月 日 平成28年分 給与所得の源泉徴収票 （受給者番号） 住 所 支 払 又 を受け は る 者 居 所 （役職名） 氏 名 種 別 支 払 金 額 内 控除対象配偶者 老人 の有無等 従有 有 人 社会保険料等の金額 円 控除対象扶養親族の数 （配偶者を除く。） 老人 特定 円 従人 内 人 円 内 人 従人 人 地震保険料の控除額 円 障害者の数 非居住者 (本人を除く。) である 特別 その他 親族の数 １６歳未満 扶養親族 の数 その他 従人 生命保険料の控除額 内 人 人 人 住宅借入金等特別控除の額 円 円 内 源泉徴収税額 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 円 配偶者特別 控除の額 （フリガナ） 円 円 (摘要) 生命保険料の 金額の内訳 新生命保険料 の金額 円 旧生命保険料 住宅借入金等特 居住開始年月 日(1回目) 年 月 日 円 居住開始年月 年 月 日 住宅借入金 別控除適用数 等特別控除 の額の内訳 住宅借入金等特 別控除可能額 区 分 氏名 (フリガナ) 1 控 除 対 2 象 扶 養 3 親 族 4 未 成 年 者 （ 受 給 者 交 付 用 ） 外 国 人 (フリガナ) 区 分 氏名 (フリガナ) 区 分 氏名 (フリガナ) 区 分 氏名 死 災 亡 乙 害 退 欄 者 職 1 6 歳 未 2 満 の 扶 3 養 親 族 4 本人が障害者 特 別 そ の 他 寡婦 一 般 特 別 寡 夫 勤 労 学 生 住宅借入金等年 末残高(1回目) 円 住宅借入金等特別 控除区分(2回目) 住宅借入金等年 末残高(2回目) 円 円 円 国民年金保険 料等の金額 (フリガナ) 区 分 氏名 (フリガナ) 区 分 氏名 (フリガナ) 区 分 氏名 中途就・退職 就職 退職 年 月 受給者生年月日 日 明 住所(居所) 又は所在地 氏名又は名称 円 旧長期損害保 険料の金額 区 分 氏名 28 支 払 者 円 保険料の金額 住宅借入金等特別 控除区分(1回目) (フリガナ) 1 円 旧個人年金 保険料の金額 配偶者の合計 所得 区 分 氏名 円 新個人年金 料の金額 日(2回目) (フリガナ) 控除対象 配偶者 円 介護医療保険 の金額 (電話) 大 昭 平 年 月 日
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