平成 28年分 を受け る 者 1111111001 (個人番号) (役職名) 山京ビル３階 システム部 (フリガナ) ｵﾘｰﾌﾞﾀﾛｳ 種 別 支 払 金 額 内 給 与 賞 与 円 8,847,180 6,762,462 円 特 定 人 従人 380,000 * 社会保険料等の金額 内 所得控除の額の合計額 円 従有 オリーブ 太郎 給与所得控除後の金額 配 偶 者 特 別 控 除 の 額 控除対象 配偶者 老人 有 (受給者番号) 北海道札幌市中央区大通西６丁目５−４ 氏 名 住所又は居所 支 払 給与所得の源泉徴収票 0 0 0 0 その他 人 従人 0 2 6,762,462 障害者の数 （本人を除く。） 特 別 その他 内 人 人 16歳未満 扶養親族 の数 人 0 地震保険料の控除額 円 0 0 円 50,000 0 住宅借入金等特別控除の額 円 859,897 円 2,810,964 控除対象扶養親族の数 （配偶者を除く。） 老 人 内 人 従人 生命保険料の控除額 源 泉 徴 収 税 額 円 内 円 1,067 0 （摘要） 円 生命保険料 新生命保険料 の控除額の の金額 内訳 住宅借入金 等特別控除 適用数 住宅借入金 等特別控除 の額の内訳 円 住宅借入金 等特別控除 可能額 居住開始年月 日（1回目） 居住開始年月 日（2回目） 住宅借入金等 特別控除区分 （2回目） 住宅借入金等 年末残高 （2回目） 92,040 氏 名 氏 名 6 氏 名 個人番号 7 氏 名 個人番号 8 勤労学生 夫 特 別 一 般 その他 欄 特 別 寡 婦 0 氏 名 寡 乙 支 災 害 者 外 国 人 死亡退職 未成年者 本人が障害者 氏 名 中途就・退職 就職 退職 払 年 月 日 明 大 昭 平 （右詰で記載してください） 北海道札幌市大通西6-5-4 者 氏名又は名称 整理番号 オリーブ情報処理サービス株式会社 ① ① 0 受給者生年月日 * 住所(居所) 又は所在地 円 旧長期損害 保険料の金額 区分 4 0 個人番号 区分 個人番号 0 円 国民年金保険 料等の金額 区分 3 円 5 区分 個人番号 0 区分 2 0 円 個人番号 区分 扶養親族 個人番号 円 旧個人年金 保険料の金額 0 区分 氏 名 円 配偶者の 合計所得 区分 1 円 新個人年金 保険料の金額 0 住宅借入金等 年末残高 （1回目） 個人番号 個人番号又は 法人番号 円 介護医療保 険料の金額 住宅借入金等 特別控除区分 （1回目） オリーブ 容子 氏 名 0 区分 控除対象 個人番号 配偶者 氏 名 円 旧生命保険料 の金額 0 (電話) 011-241-4886 年 月 日 34 10 13
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