※ 種 別 ※ ※ 整理番号 住 所 支 払 金 額 内 控除対象 配偶者 有 千 千 配偶者特別 控除の額 老人 従有 千 特定 円 社会保険料等の金額 内 給与所得控除後の金額 円 人 内 円 千 従人 人 生命保険料の控除額 千 源泉徴収税額 千 円 内 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 老人 その他 従人 人 従人 種別 千 特別 人 その他 人 人 非居住者であ る親族の数 人 内 控除対象 配偶者 有 人 住宅借入金特別控除の額 千 円 住宅借入金等 特別控除の額 の内訳 円 旧生命保険料 の金額 新生命保険料 の金額 円 介護医療保険 料の金額 住宅借入金等特別 控除適用数 居住開始年月 日(1回目) 年 住宅借入金等特別 控除可能額 円 居住開始年月 日(2回目) 年 円 新個人年金の 金額 月 円 月 日 住宅借入金等特別控除 内 千 千 特定 円 人 所得控除の合計額 円 内 円 源泉徴収税額 千 円 内 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 老人 その他 従人 内 千 従人 人 生命保険料の控除額 千 円 円 円 国民年金保険 料等の金額 生命保険料の金額の内訳 住宅借入金等 特別控除の額 の内訳 人 千 従人 円 障害者の数 16歳未満扶養 親族の数 特別 人 地震保険料の控除額 円 旧長期損害保 険料の金額 その他 人 人 非居住者であ る親族の数 人 人 住宅借入金特別控除の額 千 円 千 円 フリガナ 区 分 氏名 年 住宅借入金等特別 控除可能額 円 居住開始年月 日(2回目) 年 控除対象 配偶者 1 個人番号 フリガナ 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 区 分 氏名 フリガナ 区 分 氏名 個人番号 2 個人番号 フリガナ 3 個人番号 控 除 対 象 扶 養 親 族 円 円 住宅借入金等年 末残高(２回目) 区分(２回目) 円 国民年金保険 料等の金額 円 旧長期損害保 険料の金額 2 特 別 個人番号又は法人 番号 そ の 他 寡婦 一 般 特 別 寡 夫 勤 労 学 生 退職 年 個人番号 フリガナ 月 区 分 区 分 フリガナ 個人番号 フリガナ 受給者生年月日 日 明 大 昭 平 年 月 日 外 国 人 個人番号 フリガナ 災 害 者 個人番号 本人が障害者 乙 欄 支 払 者 区 分 氏名 4 特 別 個人番号又は法人 番号 (右詰で記載してください) (電話) 死 亡 退 職 5人目以降の16歳未 満の扶養親族の個 人番号 区 分 氏名 3 個人番号 未 成 年 者 区 分 氏名 2 区 分 氏名 4 住所(居所) 又は所在地 氏名又は名称 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 区 分 氏名 フリガナ 中途就・退職 就職 個人番号 フリガナ 3 5人目以降の控除対 象扶養親族の個人 番号 区 分 氏名 1 個人番号 個人番号 本人が障害者 フリガナ 区 分 氏名 個人番号 氏名 4 5人目以降の16歳未 満の扶養親族の個 人番号 区 分 氏名 区 分 氏名 区 分 氏名 フリガナ 乙 欄 日 住宅借入金等特別控除 配偶者の合計 所得 円 住宅借入金等年 末残高(１回目) 円 氏名 フリガナ 災 害 者 日 住宅借入金等特別控除 月 フリガナ 個人番号 4 月 円 旧個人年金の 金額 区分(１回目) 区 分 氏名 フリガナ 3 円 新個人年金の 金額 フリガナ 5人目以降の控除対 象扶養親族の個人 番号 区 分 氏名 1 個人番号 死 亡 退 職 居住開始年月 日(1回目) 個人番号 2 円 介護医療保険 料の金額 個人番号 フリガナ 1 円 旧生命保険料 の金額 新生命保険料 の金額 住宅借入金等特別 控除適用数 円 個人番号 支 払 者 給与所得控除後の金額 円 配偶者特別 控除の額 老人 従有 円 住宅借入金等年 末残高(２回目) 区分(２回目) 配偶者の合計 所得 円 住宅借入金等年 末残高(１回目) 区分(１回目) 区 分 氏名 控除対象 配偶者 円 旧個人年金の 金額 日 住宅借入金等特別控除 フリガナ 外 国 人 (フリガナ) (摘要) 生命保険料の金額の内訳 未 成 年 者 千 社会保険料等の金額 千 (摘要) 控 除 対 象 扶 養 親 族 支 払 金 額 円 障害者の数 16歳未満扶養 親族の数 地震保険料の控除額 円 役職名 氏 名 所得控除の合計額 円 内 ※ 受給者番号 個人番号 住 所 支払いを 受ける者 (フリガナ) 氏 名 ※ 整理番号 ※ 区分 役職名 種別 ※ 種 別 ※ 受給者番号 個人番号 ※ 区分 支払いを 受ける者 ※ そ の 他 寡婦 一 般 特 別 寡 夫 勤 労 学 生 中途就・退職 就職 退職 年 月 受給者生年月日 日 明 (右詰で記載してください) 住所(居所) 又は所在地 氏名又は名称 (電話) 大 昭 平 年 月 日
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