※ 26 給 与 支 払 報 告 書 （ 個 人 別 明 細 書 ※種別 支 払 ※ を受け 住 る 者 所 区 ※整理番号 分 氏 名 種別 支払金額 円 給 与 支 払 報 告 書 （ 個 人 別 明 細 書 源泉徴収税額 円 控除対象配偶者 の有無等 老 人 Ⓒ Ⓓ 従 従 Ⓔ 有 無 有 無 控除対象扶養親族の数 (配偶者を除く) 配偶者特別 控除の額 特 定 Ⓕ 老 人 円 Ⓖ 人 従人 Ⓗ 内 Ⓘ人 従人 Ⓙ 人 (適要)住宅借入金等特別控除可能額 円 障害者の数 (本人を除く) その他 特別 種別 配 偶 者 の 合 計 所 得 新生命保険料の金額 旧生命保険料の金額 外 死 亡 退 職 国 人 災 乙 害 者 欄 社会保険料 等 の 金 額 寡 婦 ㋷ 特 ㋦ そ ㋸一 ㋾ 特 の 別 他 般 別 本人が障害者 ㋻寡 夫 ㋕勤 労 就職 学 生 生命保険料 の控除額 地震保険料 住宅借入金等 の控除額 特別控除の額 円 Ⓞ 円 ㋑ 円 ㋺ 円 ㋩ 円 円 Ⓟ 介護医療保険料の金額 新個人年金保険料の金額 旧個人年金保険料の金額 旧長期損害保険料の金額 中途就・退職 退職 年 円 円 ㋥ ㋭ 円 ㋬ 円 ㋣ 円 月 日 明 大 昭 平 年 月 （適要） に控除対象配偶者、扶養親族の氏名、続柄及び前職分の加算額､支払者等を記入してください。 住 る 者 所 区 ※整理番号 ※ (受給者番号) 分 氏 名 種別 支払金額 （フリガナ） (役職名) 給与所得控除後の金額 Ⓐ内 円 所得控除の額の合計額 源泉徴収税額 Ⓑ 円 内 給与・賞与 控除対象配偶者 の有無等 老 人 Ⓒ Ⓓ 従 従 Ⓔ 有 無 有 無 控除対象扶養親族の数 (配偶者を除く) 配偶者特別 控除の額 特 定 Ⓕ 老 人 円 障害者の数 (本人を除く) その他 円 Ⓖ 人 従人 Ⓗ 内 Ⓘ人 従人 Ⓙ 人 (適要) 住宅借入金等特別控除可能額 特別 従人 新生命保険料の金額 旧生命保険料の金額 ㋠未 養 歳 成 親 未 年 族 満 者 外 国 人 死 亡 退 職 災 乙 害 者 欄 本人が障害者 寡 婦 ㋷特 ㋦ そ ㋸一 ㋾特 の 別 他 般 別 ㋻寡 ㋕勤 労 者 生命保険料 の控除額 円 ㋑ 円 ㋺ 円 ㋩ 円 介護医療保険料の金額 新個人年金保険料の金額 旧個人年金保険料の金額 旧長期損害保険料の金額 中途就・退職 就職 退職 年 月 日 生 25 住所(居所) 又は所在地 氏名又は 名 称 （適要） に控除対象配偶者、扶養親族の氏名、続柄及び前職分の加算額､支払者等を記入してください。 円 円 ㋥ 円 ㋭ 円 ㋬ 円 ㋣ 円 受給者生年月日 学 夫 地震保険料 住宅借入金等 の控除額 特別控除の額 円Ⓟ 円 Ⓞ 国民年金保険料等の金額 配 偶 者 の 合 計 所 得 16 社会保険料 等 の 金 額 その他 Ⓚ内 Ⓛ 人 Ⓜ人 Ⓝ内 居住開始年月日 扶 源泉徴収税額 円 従 従 有 無 （電話） 明 大 昭 平 年 月 日 控除対象扶養親族の数 (配偶者を除く) 配偶者特別 控除の額 老 人 特 定 円 老 人 人 従人 内 人 従人 円 障害者の数 (本人を除く) その他 特別 円 内 人 従人 内 社 会 保 険 料 等 の 金 額 人 内 人 円 国民年金保険料等の金額 円 円 円 円 旧生命保険料の金額 扶 養 親 族 16 歳 未 満 未 成 年 者 外 国 人 支 払 者 死 亡 退 職 災 乙 害 者 欄 本人が障害者 特 別 そ の 他 寡 婦 一 特 寡 般 夫 別 勤 労 学 生 生命保険料 の控除額 就職 中途就・退職 退職 年 月 円 住宅借入金等 特別控除の額 円 円 円 介護医療保険料の金額 円 新個人年金保険料の金額 円 旧個人年金保険料の金額 円 旧長期損害保険料の金額 日 25 住所(居所) 又は所在地 氏名又は 名 称 地震保険料 の控除額 その他 新生命保険料の金額 ） ※種別 支 払 ※ 所得控除の額の合計額 円 配 偶 者 の 合 計 所 得 （ 受 給 者 交 付 用 （電話） ※ 無 人 名 称 を受け (役職名) 居住開始年月日 日 氏名又は 者 （フリガナ） 給与所得控除後の金額 円 (適要) 住宅借入金等特別控除可能額 受給者生年月日 又は所在地 払 有 円 住所(居所) 払 支 控除対象配偶者 の有無等 25 支 支払金額 内 その他 国民年金保険料等の金額 居住開始年月日 16 ㋠ 未 歳 成 未 年 満 者 氏 名 円 円 内 従人 Ⓚ内 Ⓛ 人 Ⓜ人 Ⓝ内 人 ） る 者 (受給者番号) 住 所 又 は 居 所 給与・賞与 ） （ 市 区 町 村 提 出 用 (役職名) 所得控除の額の合計額 Ⓑ 人 26 支 払 を受け 給与・賞与 扶 養 親 族 ） （フリガナ） 給与所得控除後の金額 Ⓐ内 ） （ 市 区 町 村 提 出 用 平成２５年分 給与所得の源泉徴収票 ※ (受給者番号) （電話） 明 大 受給者生年月日 平 年 昭 月 日
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