第６号の６様式（乙）（第５条関係） （新） ※ ※種別 ※ 区分 ※整理番号 ※ （受給者番号） （個人番号） 支 払 住 を受け 所 る 者 給 与 支 払 報 告 書 （ 個 人 別 明 細 書 ） （役職名） （フリガナ） 氏 名 種 別 支 内 払 金 千 額 給与所得控除後の金額 円 千 円 有 内 額 特 千 従有 社会保険料等の金額 千 円 人 定 老 従人 内 人 生命保険料の控除額 千 円 泉 徴 収 税 額 千 円 16 歳未満の 障 害 者 の 数 （ 本 人 を 除 く 。） 非居住者で 扶養親族の ある親族の 数 数 人 そ の 他 特別 その他 控除対象配偶者 の 源 円 内 控除対象扶養親族の数 （配偶者を除く。） 配偶者特別控 老人 除 所得控除の額の合計額 千 従人 人 従人 人 地震保険料の控除額 千 円 内 人 人 人 住宅借入金等特別控除の額 千 円 円 （摘要） _ 生命保険 料の金額 の内訳 新生命保 険料の金 額 円 旧生命保険 料の金額 住宅借入金 等特別控除 住宅借入金 適用数 等特別控除 住宅借入金 の額の内訳 等特別控除 可能額 (フリガナ) 居住開始年 月日 (１回目) 居住開始年 月日 (２回目) 控除対 象配偶 者 氏 円 円 円 介護医療保 険料の金額 年 月 日 年 月 日 円 新個人年金 保険料の金 額 名 配 偶 者 の 合 計 所得 円 住宅借入金 等年末残高 （１回目） 住宅借入金 等年末残高 （２回目） 住宅借入金等 特別控除区分 (１回目) 住宅借入金等 特別控除区分 (２回目) 円 区 分 円 旧個人年金 保険料の金 額 円 円 国民年金保 険料等の金 額 円 旧長期損害 保険料の金 額 個人番号 (フリガナ) １ 氏 (フリガナ) 区 名 １ 氏 分 個人番号 氏 (フリガナ) 名 分 個人番号 (フリガナ) 区 ３ 氏 分 名 区 １ ６ ２ 氏 名 歳 未 個人番号 満 の (フリガナ) 扶 養 ３ 氏 名 親 族 個人番号 区 ２ 名 分 個人番号 (フリガナ) 分 区 氏 (フリガナ) 名 ４ 氏 分 個人番号 未 成 年 者 外 国 人 死 亡 退 職 区 払 者 個人番号又は 法 人 番 号 住所（居所） 又 は 所 在 地 氏名又は名称 名 分 個人番号 災 乙 害 特 欄 者 本人が障害者 別 そ の 他 寡婦 一 特 般 別 寡 夫 勤 労 学 生 中途就・退職 就職 支 5人目以降の16 歳未満の扶養親 族等の個人番号 分 区 ４ 5人目以降の控 除対象扶養親族 の個人番号 個人番号 (フリガナ) 控 除 対 象 扶 養 親 族 区 退職 年 月 受給者生年月日 日 明 （右詰で記載してください。） （電話） 大 昭 平 年 月 日
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