平成29年度（平成28年分）給与所得の源泉徴収票（受給者交付用）

平成28年分
給与所得の源泉徴収票
(受給者番号)
支払住
所
又
を受け
は
居
る者所
(役職名）
氏
別
支払金額
内
給料・賞与
給与
・賞与
千
控除対象配偶者
の有無等
配偶者特別
老人控　除　の　額
従有
千
円
社会保険料等の金額
内
(フリガナ)
給与所得の源泉徴収票（受給者交付用）
名
種
有
平成２９年度（平成２８年分）
千
給与所得控除後の金額所得控除の額の合計額
円
千
千
源泉徴収税額
円内
千
円
非居住
障害者の数
16歳未満
（配偶者を除く。）
扶養親族（本人を除く。）者である
特　別その他親族の数
特　定
老
人
その他
の数
人従人
内
人従人
人従人
人
内
人
人
人
控除対象扶養親族の数
生命保険料の控除額
円
円
地震保険料の控除額
千
円
千
住宅借入金等特別控除の額
円
千
円
(摘要)
生命保険
料の金額
の内訳
住宅借入
円旧生命
住宅借入金
等特別控除
居住開始
年月日
(1回目)
円居住開始
年月日
(2回目)
金等特別
適用数
控除の額
住宅借入金
等特別控除
の内訳
控除
対象
配偶者
1
控
除
対 2
象
扶
養 3
親
族
4
未
成
年
者
（
受
給
者
交
付
用
）
新生命
保険料
の金額
円
保険料
の金額
可能額
日住宅借入金等
年
月
日住宅借入金等
区
分
(フリガナ)
氏名
区
分
(フリガナ)
氏名
区
分
(フリガナ)
氏名
区
分
乙
欄
本人が障害者
特
別
そ
の
他
寡
婦
一
般
特
別
1
6
歳
未
満
の
扶
養
親
族
寡
夫
偶
合
円
者
計
得
円
円
円
(フリガナ)
氏名
区
分
2
(フリガナ)
氏名
区
分
3
(フリガナ)
氏名
区
分
4
(フリガナ)
氏名
区
分
（電話）
リ
ト
円
旧長期損
害保険料
の金額
1
勤
中途就・退職
労
学
生就職退職年月日
キ
リ
（2回目）
国民年金
保険料等
の金額
住所(居所)
又は所在地
氏名又は名称
の金額
（1回目）
28
支
払
者
円
旧個人年
金保険料
住宅借入金等
年末残高
特別控除区分
（2回目）
配
の
所
円
住宅借入金等
年末残高
特別控除区分
（1回目）
(フリガナ)
氏名
災
害
者
新個人年
金保険料
の金額
月
区
分
死
亡
退
職
保険料
の金額
年
(フリガナ)
氏名
外
国
人
円
介護医療
線
受給者生年月日
明大昭平
年
月
日
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